FAX専用申し込み用紙(用紙を印刷して下さい)

FAX番号0575-35-3633
ニコニコキッチン 美濃市・関市  配食申込書 (申込日: 年 月  日)
配食を受ける方
お名前 (生年月日: 明治・大正・昭和  年 月 日)
お届け先 美濃市・関市
お電話番号 0575(     )
個別対応 必要なし ・ おかゆ(全粥・五分粥) ・ きざみ食 ・ 青魚アレルギー代替メニュー
お申込者 (ご本人の場合は記入不要です)
お名前  (配食を受ける方とのご関係:         )
ご住所  
お電話番号  
配食内容
配食開始日   月  日   終了日   月  日 ・ 指定しない
配食日 週単位でご注文される場合は、ご飯のあるなしのいずれかに○をつけていただいた後、各曜日ごとに必要食数をご記入ください。

曜日ではなく、特定の日程で配食を注文される場合は、配達日と必要食数をご記入ください。連続する日の場合は日付の間に〜をご記入ください。
お支払方法 現金 (配達の都度 ・ 半月毎 ・ 一ヶ月毎)  
銀行振込 (半月毎 ・ 一ヶ月毎)
ご紹介者 様(施設名:                         )
以上